“有了家庭医生上门服务，我心里踏实多了!”沛县胡寨镇符庄村村民刘大娘说，村里很多老人的子女都在外地打工，要是身体突然不舒服，村卫生室的医护人员来得比亲人还快。“他们不仅来得勤，而且服务态度特别好。”刘大娘满意地说。

　　原来，就在前几天，瘫痪在床的老伴感觉头晕，刘大娘自己不会量血压，上大医院又不方便。正当她为这个问题头疼时，村卫生室医护人员张道环背着出诊箱上门服务来了。

　　“只要一个电话，就有医生到家里来。对于一些行动不便的老年人和高血压等慢性病患者来说，上门服务显得尤为重要。”卫生室负责人潘敏告诉记者，每季度村卫生室医护人员至少要对建立健康档案的村民进行两次以上入户随访。

　　经过3年的探索和实践，沛县家庭医生签约服务已形成独有的特色，通过构建“三位一体”的签约服务框架，形成每个对象或家庭签约一名家庭医生，连接一个健康管理团队，依托一个乡镇卫生院，对应一个二级医疗卫生机构中3-4个科室、4-6名专家和1个专门服务签约服务机构的新格局。去年年底，该模式入选全省家庭医生签约服务十大创新举措，并被省卫生计生委作为全省家庭医生签约服务的两种模式之一向国家卫生计生委申报推广。

　　“沛县地处江苏最北部，常住人口111万人，重点人群33万余人，全县共组建健康管理团队154个。截至目前，以村级为单位，全县家庭医生签约服务覆盖率达100%，其中重点人群签约服务率达到61.36%，收费包签约率达30.65%。”沛县卫生计生委相关负责人告诉记者，经过3年的探索，沛县走出了一条政府主导、系统设计、宣传先行、居民自愿、菜单管理、群众受惠、多赢可行的签约服务路径。

　　按照《徐州市家庭医生签约服务实施方案》的要求，2017年农村地区以乡镇为单位乡村医生签约服务覆盖面达到100%。随着家庭医生签约服务的深入推进，让农民拥有“健康管理团队”的“初心”已然变为现实。在诸多城乡试点中，“沛县模式”缘何脱颖而出?在它的背后，拥有一套自上而下的创新机制。

　　近3年来，沛县通过连续出台《关于深入推进家庭医生签约服务的意见》《关于推进健康管理团队签约服务履约工作的意见》《关于健康管理团队科学运作的意见》《关于加强家庭医生签约服务资金管理的意见》《2017年沛县家庭医生签约服务工作绩效考核办法》5份文件，形成1根主干、4条分支的政策设计框架，即“1+4”顶层设计，依托诸多创新举措推动基层实现突破——

　　创新“三位一体”的签约服务体系。在沛县人民医院、县中医院二级医疗卫生机构、乡镇卫生院、健康管理团队的指导下，村卫生室分工协作，构建每位居民或家庭签约一名家庭医生，连着一个健康管理团队，依托一所乡镇卫生院，对应一个二级医疗卫生机构中2—3个科室、4—6名专家的签约服务体系格局。通过强化基层医疗卫生机构的核心地位，赋予家庭医生充足可调配的卫生资源，建立以签约居民需求为导向、以家庭医生为中枢的联动机制，推动卫生资源和服务双下沉。

　　创新互惠共赢利益驱动机制。沛县把受益作为签约服务的动力之源，把共赢作为顶层设计的基本遵循，整合资源，倾斜政策，让签约群众最大程度得实惠;真正将“参与签约服务人员在签约服务中的报酬，不计入绩效工资范畴”落到实处，让健康管理团队增收入;签约服务政策设计不以牺牲乡镇卫生院的利益为代价，强化双向转诊，为县二级医院提供逐级上转诊的制度设计，让医院促发展;通过多赢利益驱动，合力推动签约服务行稳致远。

　　创新三医联动机制。沛县通过探索医保、医疗、医药“三医联动”改革，减轻县域群众的看病负担。在医保上，签约群众的门诊封顶线提高到300元;在医疗上，签约群众享受优先检查、检验、诊疗、住院和绿色通道快速转诊的便利;在医药上，对签约的慢性病患者，酌情延长续药处方时限，对下转诊病人，家庭医生可根据病情和上级医疗机构医嘱按规定开具处方。

　　创新菜单式包型体系。根据不同人群的多样化需求，立足现有条件和服务资源，按照重点人群优先的思路，针对性设计优先覆盖老年人、孕产妇、儿童、失独家庭、慢病患者和农村建档立卡低收入人口等人群的服务包，共8大类16个包型。

　　创新团队供给模式。沛县把健康管理团队作为签约服务的中坚和上下联动的纽带，建立全科医生、优孕优育健康管理、儿童保健健康管理三类团队;出台相关文件，对团队服务模式、服务内涵、运作保障、服务质量控制和评估做出明确规定;引导理念重塑和模式再造，将坐堂问诊变为主动问诊，将间断性服务变为连续性服务，将单一的疾病诊治变为综合的健康管理，为签约居民提供覆盖生命全周期、全过程的健康管理服务。

　　创新分类指导履约机制。沛县坚持分类指导、分步实施，形成结合临床需求分散式履约与分类别团队履约相结合的履约模式，个性化的履约服务由团队中的全科医生因人而异、统筹安排，共性化的履约服务由团队集体履约，宜分则分，宜合则合。

　　创新资金投入机制。多年来，沛县积极落实上级要求，新增基本公共卫生经费主要用于家庭医生签约服务。在资金使用上，主要用于按包型为签约居民代偿一定比例的签约服务费、分包型向卫生院定向补充一定比例的履约服务费以及对各镇签约工作奖励补助等方面;在资金收取上，经物价局备案审批后，签约服务费统一出具门诊收费票据;在激励配套上，在落实 “团队成员个人签约不得计入绩效工资总额”激励政策的前提下，鼓励乡镇卫生院结合院自身状况配套激励办法。

　　创新考核体系。沛县坚持目标管理、绩效评价考核双线推进，实行分层考核，卫计委对县级二级医疗机构、乡镇卫生院实施考核，镇卫生院落实对科室、团队、村医考核。在考核内容的设定上，突出三个强化：强化考核组织管理，突出基础管理和团队管理;强化考核资金管理，突出激励政策兑现、资金收支规范;强化考核效果指标，重点突出签约数量及真实性、履约质量及效果、群众满意度等指标，让考核导向作用充分彰显。

　　在探索与实践中，沛县家庭医生签约服务实现了设计系统化、运行规范化、发展持续化、体验多样化，形成了鲜明的特色。分级诊疗、基层首诊正逐步为居民接受，小病在基层、大病到医院、康复回社区的就医秩序初步形成，主动问诊、连续性服务、综合的健康管理逐步成为新常态。

　　沛县卫生计生委相关负责人告诉记者，下一步沛县将继续探索基础性服务和个性化需求相结合的既简单又具有普适性的菜单体系，继续争取并整合医保、公卫、财政、扶贫等方面的投入，为签约群众营造更多的便利和优惠;继续加快信息化建设步伐，促进医疗卫生优质资源沿信息化管道下沉、下移，助推团队能力的提高和群众服务体验的提升;继续探索签约服务时代乡镇卫生院以签约为手段，推动医疗、公卫、预防保健融合发展，既有利于呵护群众健康，又有利于促进卫生院发展的新路径。