健康徐州网 感染病例分析：病例讨论会

         一、病情简介

　　一般情况：患者，男性，46岁，电力公司职员

　　主诉：持续发热2天

　　现病史：患者入院4天前曾大量饮酒后进不洁饮食，次日出现腹泻3次，为稀水便，曾一过性右上腹痛，无里急后重，后腹泻止。2天前患者出现发热，体温40.0℃，伴畏寒，无寒战，感乏力、肌肉酸痛、头痛。自服退热药物“对乙酰氨基酚”，体温未降。入院当天上午社区医院予“复方氨基比林、阿米卡星、利巴韦林、地塞米松”药物治疗，出汗较多，体温降至38.0 ℃，仍感头痛。遂来我院就诊，平车推入病房。

　　既往史：有“脂肪肝”病史10年，4年前患者曾有腹部绞痛病史，持续1天，自行缓解，未进行治疗。无“高血压、糖尿病”病史，无输血史，无手术、受伤病史。

　　个人史：饮酒10余年、折合酒精量250g/日左右，吸烟10余年，2包/日。

　　家族史：无结核等传染病家族史。

　　体格检查：身高1.75m，体重101kg， T 38.5℃，P 95次/分，R22次/分，Bp120/84mmHg，神清，精神较萎靡，皮肤巩膜无黄染，无皮疹。双肺呼吸音清晰，心脏不大，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹膨隆，触软，全腹无压痛、反跳痛，肝肋下、剑突下未及，触诊不满意，脾肋下未及，Murphy’s征(-)，肝区叩击痛(-)，移动性浊音(-)，肠鸣音4次/分。

　　二、诊疗经过

　　1、入院检查：

　　血常规：红细胞计数 :4.93 ×10^12/L ;血红蛋白 :174 g/L，白细胞计数 :8.0 ×10^9/L，中性粒细胞93.9%，PLT 69 ×10^9/L，C反应蛋白(快) :142.1 mg/L。ESR 24 mm/h。

　　肝功能：ALT :60 U/L ; AST :91 U/L ; GGT :369 U/L ; AKP :71 U/L ; TBIL :59.6 umol/L ; DBIL :42.5 umol/L ; CHE :8097 IU/L ; TBA :21.7 umol/L ; A :40.0 ; G :28.8 g/L 。

　　肾功能：UR :7.7 mmol/L ; CR :85 umol/L; UA :615 umol/L 。

　　免疫球蛋白：IgM: 1.55 g/L ; IgG: 10.84 g/L ; IgA : 3.04 g/L ; C3: 1.06 g/L ; C4: 0.29 g/L 。

　　降钙素原(PCT):68.95 ng/ml;FER: >2000 ng/mL;IL6 : 108 pg/ml。

　　病毒全套(-);自身免疫系列(-)。

　　胸部CT：双肺纹理增多，间质性改变。 上腹CT：脂肪肝。

　　图1 入院后降钙素原的化验结果

　　2、诊疗经过：

　　根据患者入院情况，诊断为脓毒血症明确。

　　入院后立即完善双侧双瓶血培养检查以明确病原学

　　目前，本院除了传统菌种鉴定方法包括宏观菌落形态学观察;细菌的个体形态学观察，即通过显微镜观察血清型鉴定;细菌毒力的测定。还应用基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱MALDI-TOF MS技术，将不同种属微生物经MALDI-TOF分析所形成的质量图谱与数据库中的参考图谱进行比较, 从而实现对目标微生物种或菌株的区分和鉴定。MALDI-TOF MS技术用于微生物鉴定的实质就是检测具有属、种或亚型特异性的生物标志的质量信号, 主要是微生物菌体内高丰度、表达稳定和进化保守的核糖体蛋白。

　　此患者双侧双瓶血培养均阳性，鉴定出均为同一种细菌。

　　鉴于患者为脓毒血症，入院治疗上经验抗感染治疗予尽早广谱强效杀菌剂降阶梯治疗，予比阿培南0.3g q6h 静脉滴注，同时予支持治疗。经治疗患者体温渐降至正常，培养结果回复后，鉴于患者肥胖，体重为101kg，改为头孢曲松 4.0g qd 静脉滴注。

　　经抗感染治疗患者病情好转，按照败血症继续抗感染用够疗程，治疗就可以顺利结束了。故事到这儿似乎就可以预见结局了，但果真如此吗?星座链球菌这个较为罕见的病原菌引起了我们的兴趣，也立刻让我们回想起曾经看过的一篇十分有趣的文献。

　　这篇文献来自新英格兰杂志，描述的也是一例星座链球菌感染的青壮年男性患者。这名患者为旅居越南的美国裔，由于高热、畏寒、寒战伴有一过性上腹痉挛痛4天，至泰国的某国际医院就诊，经血培养检查，结果为星座链球菌。这例患者与本科患者同样诊断为星座链球菌败血症。经过头孢曲松治疗，患者体温下降。由于为美籍，患者接受了美国多家医院医生的远程会诊。在会诊建议下，患者进行了腹部CT扫描，结果如下图。

　　会诊医生认为，患者主要临床表现为发热，上腹肌痉挛性疼痛，CT发现肝内多发散在低于1厘米的低密度影，大多表现为囊肿或微脓肿(环状)，门静脉和肠系膜上静脉充盈缺损，与血栓一致(箭头)。图B和图C显示胰腺头部呈线状高密度(箭头所指)。而更重要的是星座链球菌败血症的发生绝不是无来由的。由此医生认为患者可能存在腹腔异物，建议剖腹探查。患者此时已无明显不适，所以这必然是一个让患者难以接受的建议，但经过美国医生不懈的努力以及患者对医生的信任，患者最终回到美国进行了剖腹探查。

　　上图为剖腹探查的结果，手术医生在肠系膜上静脉至胰腺的下端发现了一根已断的鱼刺。而结合南亚食用淡水鱼的习惯，术前医生已推测为鱼刺造成的异物损伤可能性大。

　　星座链球菌为米勒链球菌属，为兼性厌氧菌，属于人类口腔正常菌群，特征为易于形成脓肿，最易形成牙周、扁桃体及鼻窦脓肿。一旦发现星座链球菌菌血症务必要寻找脓肿，而关键是定位脓肿位置和脓肿形成的原因。 肝脓肿是最常见的内脏脓肿，占所有腹腔内脓肿的13%。

　　在此篇文献中也强调不明原因的星座链球菌菌血症为医疗紧急事件。

　　所以我们认为应该在抗感染治疗同时，寻找感染来源，梳理患者发病原因。

　　但经上中腹CT检查，并未发现感染灶。我们完善了盆腔CT及阑尾彩超检查，检查发现如下图。

　　经过检查明确患者星座链球菌败血症的来源为阑尾及周围脓肿。经过抗感染治疗患者各项指标恢复正常。建议患者2月后行阑尾切除手术。

　　三、诊 疗 体 会

　　降钙素原是预测败血症发生的良好指标，并能够预测严重程度，但也与细菌种属、炎症反应程度相关。血培养是诊断败血症的金标准，双侧双瓶血培养检查能够提高培养阳性率，并辅助临床医生排除污染可能。精确的菌种鉴定手段指导临床医生的治疗选择和诊断方向。

　　败血症往往不是起源也不是结局，寻找感染来源、局灶病变才能彻底治疗。 追根溯源，方得始终。而我们与新英格兰杂志的距离也只是，坚持，这一步而已。

　　四、参 考 文 献

　　[1]降钙素原急诊临床应用专家共识组. "降钙素原(PCT)急诊临床应用的专家共识." 中华急诊医学杂志 21.9(2012):944-951.

　　[2] Gharib S D , Berger D L , Choy G , et al. Case 21-2015: A 37-Year-Old American Man Living in Vietnam, with Fever and Bacteremia[J]. New England Journal of Medicine, 2015, 373(2):174-183.